Приложение № 3 к Политике обработки персональных данных

Общество с Ограниченной Ответственностью «ОРТОДЕНТ»
ИНН 0278099708
e-mail: ortodent@yandex.ru
Тел: +7 (347) 252-43-75

от ____________________________ (ФИО субъекта персональных данных)
адрес: _______________, телефон: ________________,
адрес электронной почты: _____________________

ОТЗЫВ согласия на обработку персональных данных

Я, ____________________ (ФИО субъекта персональных данных) (далее – «Пользователь»), _________________________________ (персональные данные, идентифицирующие субъекта персональных данных, которые были предоставлены Оператору, например, паспортные данные, номер телефона, электронная почта) в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных заявил о согласии на обработку общество с ограниченной ответственностью «ОРТОДЕНТ» ИНН 0278099708 (далее – «Оператор») персональных данных на условиях, изложенных в Политике обработки персональных данных.

Руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю Оператору об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных и прошу прекратить их дальнейшую обработку.

«______» __________ года

Пользователь: (подпись) / (Фамилия И.О.)